Сочетанная травма как основное заболевание

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Температура тела 36, 7С.

Кожный покров: бледно - розовый, чистый, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи не снижены. Слизистые розового цвета. Ногтевые пластинки бледно - розового цвета. Структура ногтей не изменена, деформаций нет. Степень развития подкожной клетчатки умеренная, наличие пастозности и отеков при осмотре не наблюдалось.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не пальпируются.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, безболезненны, сила и тонус сохранены.

Дыхательная система: грудная клетка нормальной формы, число дыхательных движений: 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Тип дыхания - грудной. При пальпации болезненность отсутствует. Голосовое дрожание в норме. При перкуссии: над всей поверхностью легких - ясный легочной звук. Верхние границы: верхушки легких выступают на 3см выше ключиц (спереди) и на 3см латеральнее остистого отростка (сзади). Поля Кренига равны 7см. Нижние границы:

Аускультация: везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры отсутствует. При бронхофонии голос хорошо и равномерно проводится по всем отделам легких.

Сердечно-сосудистая система: пульс на лучевой артерии - 78 удара в минуту, симметричный, умеренного наполнения, напряженный, ритмичный.

АД= 110/80 мм. рт. ст.

При пальпации и перкуссии изменений не выявлено. Аускультация: тоны ритмичны, звучные. Шумы не выслушиваются.

При перкуссии сердца:

Границы абсолютной и относительной тупости сердца

Границы Относительная тупость Абсолютная тупость

. Правая По правому краю грудины На 1см левее левому краю груд.

. Левая По левой среднеключичной На 2см кнутри от

линии левой среднеключичной линии.

. Верхняя На уровне III ребра На уровне IV межреберья.

Органы пищеварения: Слизистая бледно-розовая. Язык обложен, влажный. Состояние десен нормальное.

Живот

. Форма живота не изменена, при осмотре живот симметричен, пупок втянут, равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация

. Безболезненна, живот мягкий. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.

Перкуссия

. Границы печени не изменены:

Эндокринная система: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации. Экзофтальм отсутствует.

Нервная система: в месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Наличие парезов, параличей, расстройств чувствительности не выявлено.