. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
|
(обведите одну цифру в каждой строке) | ||
|
Критерии затруднений |
ДА |
НЕТ |
|
а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела |
1 |
2 |
|
б. Выполнили меньше, чем хотели |
1 |
2 |
|
в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности |
1 |
2 |
|
г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) |
1 |
2 |
. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
|
(обведите одну цифру в каждой строке) | ||
|
Критерии затруднений |
ДА |
НЕТ |
|
а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела |
1 |
2 |
|
б. Выполнили меньше, чем хотели |
1 |
2 |
|
в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно |
1 |
2 |
. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
|
(обведите одну цифру) | |
|
Совсем не мешало |
1 |
|
Немного |
2 |
|
Умеренно |
3 |
|
Сильно |
4 |
|
Очень сильно |
5 |
. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?
|
(обведите одну цифру) | |
|
Совсем не испытывал(а) |
1 |
|
Очень слабую |
2 |
|
Слабую |
3 |
|
Умеренную |
4 |
|
Сильную |
5 |
|
Очень сильную |
6 |
. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?
|
(обведите одну цифру) | |
|
Совсем не мешала |
1 |
|
Немного |
2 |
|
Умеренно |
3 |
|
Сильно |
4 |
|
Очень сильно |
5 |
Подбор очковой коррекции |
Закаливание организма |
Гигиена полости рта |
