Опросник оценки качества жизни «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY»
, бланк для ответов испытуемых.
Инструкция
: этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками.
Ответьте на каждый вопрос
, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
|
(обведите одну цифру) | |
|
Отличное |
1 |
|
Очень хорошее |
2 |
|
Хорошее |
3 |
|
Посредственное |
4 |
|
Плохое |
5 |
. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?
|
(обведите одну цифру) | |
|
Значительно лучше, чем год назад |
1 |
|
Несколько лучше, чем год назад |
2 |
|
Примерно такое же, как год назад |
3 |
|
Несколько хуже, чем год назад |
4 |
|
Гораздо хуже, чем год назад |
5 |
. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня.
Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
|
(обведите одну цифру в каждой строке) | |||
|
Категории физических нагрузок |
Да, значительно ограничивает |
Да, немного ограничивает |
Нет, совсем не ограничивает |
|
а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта |
1 |
2 |
3 |
|
б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды |
1 |
2 |
3 |
|
в. Поднять или нести сумку с продуктами |
1 |
2 |
3 |
|
г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов |
1 |
2 |
3 |
|
д. Подняться пешком по лестнице на один пролет |
1 |
2 |
3 |
|
е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки |
1 |
2 |
3 |
|
ж. Пройти расстояние более одного километра |
1 |
2 |
3 |
|
з. Пройти расстояние в несколько кварталов |
1 |
2 |
3 |
|
и. Пройти расстояние в один квартал |
1 |
2 |
3 |
|
к. Самостоятельно вымыться, одеться |
1 |
2 |
3 |
Подбор очковой коррекции |
Закаливание организма |
Гигиена полости рта |