Острая боль в груди

Острая боль в груди является частым патологическим состоянием и одной из наиболее частых причин госпитализации больных по экстренным показаниям. Типичными причинами возникновения болевых ощущений в грудной клетки являются ишемическая болезнь сердца, в том числе острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, аневризмы аорты или расслоение стенки аорты. Сходную симптоматику могут вызывать перикардиты, плевриты, пневмонии и ряд других заболеваний. Обычной тактикой в этих случаях является первоочередное исключение острой ишемии миокарда на основании данных ЭКГ и изучения ферментов крови. В случае подтверждения развивающегося ишемического приступа выполняют коронарографию и, при наличии соответствующего оборудования, радионуклидные исследования метаболизма миокарда. При отсутствии признаков острой ишемии причина острой боли в груди устанавливается на основании дополнительных исследований, в частности рентгенографии или КТ органов грудной полости, ультразвукового исследования сердца, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Такой рутинный подход имеет свои недостатки. Лабораторные признаки ишемии миокарда при патологии коронарных сосудов могут развиваться в течение шести и более часов от момента появления симптомов. В результате, часть больных с острым коронарным синдромом не получают адекватного лечения из-за неправильной интерпретации начальных проявлений болезни. Среди пациентов с низким риском ишемического приступа, при отсутствии изменений на ЭКГ и нормальными показателями ферментов крови в динамике, лишь единицы действительно страдают коронарной патологий. Однако исключение данной патологии и определение истинной причины болей в груди требует длительного времени. Обычно необходима госпитализация больных и проведение большого количества повторных исследований в стационарных условиях.

Для решения этой проблемы в конце прошлого десятилетия был предложен новый алгоритм диагностики, основанный на использовании МСКТ с полюсным усилением изображения в качестве первого и, нередко, единственного метода диагностики. Проведенные исследования показали, что современные аппараты МСКТ, 16-срезовые и более производительные 64-срезовые, позволяют достоверно диагностировать ряд патологических состояний, вызывающих острую боль в груди. При этом пациенты с очевидными изменениями на ЭКГ и типичными показателями ферментов крови по-прежнему направляются в отделения ангиографии для проведения прямой коронарографии и, при необходимости, интервенционных лечебных процедур. Пациентам же с низким уровнем риска ишемического приступа, при нормальных или спорных показателях ЭКГ и биохимии крови, выполняется экстренная МСКТ ангиография груди.

Среди патологических состояний, вызывающих острую боль в груди, наибольшие трудности при КТ исследовании вызывает распознавание триады сердечно-сосудистых заболеваний - ишемическая болезнь сердца, аневризмы и расслоение стенок аорты, тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Проблема КТ диагностики аневризм грудной аорты и расслоение стенок аорты была успешно решена еще в середине 90-х годов, с появлением спиральной технологи сканирования и методики спиральной КТ ангиографии. В конце 90-х годов, по мере совершенствования технологии сканирования, были разработаны оптимальные протоколы для выявления острой тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Сегодня КТ ангиография является распространенным методом первичной диагностики ТЭЛА, заменяющим обычную рентгенографию, перфузионную сцинтиграфию легких и ангиопульмонографию.

Наибольшие трудности при КТ возникают в случае необходимости подтвердить или исключить патологию коронарных сосудов. Важно, что при этом речь идет о полноценном исследовании всей грудной полости, а не только области сердца. Обнадеживающие результаты были показаны при использовании 64-срезовых аппаратов у пациентов из группы малого риска ишемического приступа. С помощью МСКТ ангиографии возможно немедленно установить или исключить патологию коронарных сосудов как причину острой боли в грудной в груди у 75% таких пациентов. Несмотря на то, что у больных с неопределенными результатами могут потребоваться дополнительные исследования, применение МСКТ позволяет приблизиться к правильному диагнозу у 95% пациентов. Важно, что МСКТ позволяет уверенно выявить некардиальные причины болевого приступа, такие как заболевания перикарда, расслоение стенок аорты, острую ТЭЛА.