Техника выполнении операций при язвенной болезни желудка

Следующим этапом операции является отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки и формирование культи. В идеальном варианте ушивание культи двенадцатиперстной кишки должно производиться механическим швом при помощи аппарата УКЛ-40 или УКЛ-60. Обязательным условием использования механического шва является, возможность свободно мобилизовать двенадцатиперстную кишку на 2-3 см ниже привратника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки ниже привратника накладывают аппарата УКЛ-40 или УКЛ-60 и прошивают стенку. Выполнив отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки, на ее культю накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки может быть выполнено и ручным швом. Для этого, отступив от привратника книзу на 0.5 см двенадцатиперстную кишку пережимают малым жомом Пайра, а на резецируемую часть накладывают зажим Кохера. Двенадцатиперстную кишку пересекают между указанными зажимами и, обработав края разреза йодом, приступают к ушиванию. Начиная с верхнего края, накладывают обвивной кетгутовый шов, окружая, зажим Пайра стежками на расстоянии 5-6 мм друг от друга. Закончив шов у нижнего края двенадцатиперстной кишки, зажим удаляют из-под непрерывного шва.

Потягивая концы кетгутовой нити в стороны и вверх, надавливают марлевым шариком в месте выкола нити. При этой манипуляции стенки кишки смыкаются более плотно и несколько гофрируются (рис.6).

Кетгутовую лигатуру завязывают. После этого накладывают S-образный кисетный шов и, погрузив в него культю двенадцатиперстной кишки, срезают нити. При возможности дополнительно поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых серо-серозных шва.

После ушивания культи двенадцатиперстной кишки приступают к резекции желудка. Для этого мобилизованную дистальную часть желудка выводят из брюшной полости посредством равномерной тракции за него. Оперативное поле ограничивают салфетками. На желудок по линии предстоящей резекции накладывают два зажима: со стороны большой кривизны - раздавливающий малый жом Пайра или зажим Кохера на величину предстоящего анастомоза; со стороны малой кривизны раздавливающий жом Пайра. Носики зажимов должны соприкасаться. Наложенные предварительно швы-держалки по большой и малой кривизне облегчают наложение зажимов. На весь просвет удаляемой части желудка накладывают длинный кишечный зажим для предотвращения вытекания желудочного содержимого в брюшную полость. Между наложенными зажимами желудок рассекают скальпелем и удаляют препарат. Обработав линию разреза йодом, приступают к ушиванию культи желудка.

Под зажимом Пайра накладывают гемостатический шов на культю желудка начиная со стороны малой кривизны. После снятия зажима Пайра затягивают гемостатический шов и прошивают той же лигатурой сомкнувшиеся края желудочной стенки через все слои в обратном направлении. Концы кетгутовой нити связывают. На угол желудка, со стороны малой кривизны, начиная с передней стенки и завершая на задней, накладывают серо-серозный полукисетный шов и погружают в него угол желудка вместе с узлом гемостатического шва. Далее выполняют узловые серо-серозные швы на расстоянии 0.8 см друг от друга, погружая в них ушитый участок культи желудка. Вместе с тем, ушивание малой кривизны желудка может быть проведено с использованием сшивающих аппаратов типа УКЛ или их аналогов. Применение аппаратного метода сокращает время операции и обеспечивает меньшее загрязнение операционного поля, создает лучшие условия для заживления ушитых тканей.

Следующим этапом выполнения операции является наложение гастроэнтероанастомоза. Проведенную в мезоколон приводящую петлю тощей кишки фиксируют к вновь образованной малой кривизне выше уровня предполагаемого анастомоза на 2-3 см. Таким образом, формируется «шпора», затеканию желудочного содержимого в приводящую петлю. Петлю кишки подшивают к желудку по линии, идущей несколько косо сверху, начиная с брыжеечного до противобрыжеечного края. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на заднюю стенку соустья. Изолируют операционное поле. Рассекают по линии анастомоза вначале тонкую кишку, а затем заднюю стенку желудка на расстоянии 1 см от серозно-мышечных швов первого ряда. Лигируют кровоточащие сосуды. Через все слои на заднюю стенку соустья накладывают непрерывный обвивной кетгутовый шов, начиная с правого угла анастомоза. После формирования задней стенки отсекают раздавленный жомом участок культи желудка. Продолжая непрерывный кетгутовый шов в обратном направлении через все слои передней стенки, формирует переднюю губу соустья.

Начальную и конечную нить кетгутового шва связывают и отсекают. На переднюю губу анастомоза накладывают нить кетгутового шва, связывают и отсекают. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. У желудочно-кишечного угла отводящей петли добавочно накладывают 1-2 П-образных шва. Культю желудка вокруг и выше анастомоза фиксирует к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки на расстояние 1.5-2 см от соустья (10). После ревизии проходимости анастомоза завершают операцию. [3,7]