Техника выполнении операций при язвенной болезни желудка

Общая организация операции

В операционную бригаду для выполнения органосохраняющей операции на желудке включаются три врача хирурга - оператор и два ассистента. Хирург располагается справа от больного, ассистенты напротив, причем первый ассистент стоит ближе к ножному концу стола, второй справа от него. Больной с разведенными на подставки руками на спину на валик. Валик должен находится на уровне диафрагмы (Рис.1.). По наружным ориентирам это соответствует расположению валика на уровне углов лопаток. Целесообразным является применение ранорасширителей типа Сигала, которые надежно крепятся к операционному столу, позволяют не только развести операционную рану в стороны, но и поднять ее края вверх, что улучшает обзор и доступ к поддиафрагмальному пространству. Имеет значение место крепления стоек ранорасширителя к операционному столу: правая стойка устанавливается на уровне мезогастрия, ниже XI-XII ребер, что позволяет получить хороший доступ к двенадцатиперстной кишке, левая на уровне середины левой реберной дуги, что обеспечивает наилучший доступ ко дну и кардиальному отделу желудка, абдоминальному отделу пищевода и пищеводно-желудочному переходу.

После интубации трахеи в желудок больному обязательно вводят толстый зонд, который позволяет хорошо ориентироваться в месте расположения пищевода и контролировать степень проходимости при эзофагофундопликации. [3]

Определение объема резекции

На сегодняшний день существует несколько вариантов определения объема резекции. Наиболее простым и оптимальным вариантом для определения размеров удаляемой части желудка является схема А.А. Шалимова.

Согласно этой схеме под понятием «половина» имеется в виду удаление части желудка в пределах от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне на расстоянии 4 см от пищевода и по большой кривизне - по средней линии.

Резекция 2/3 желудка - это удаление его части от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей малую кривизну, на расстоянии 6-8 см влево от средней линии, т.е. правее отхождения коротких желудочных сосудов от левой желудочно-сальниковой артерии.

При резекции ¾ желудка линия пересечения проходит от малой кривизны на 1-1,5 см от пищевода, и по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки, когда сохраняются короткие желудочные артерии, идущие от сосудистой аркады у ворот селезенки.

Субтотальная резекция желудка - линия пересечения идет по малой кривизне у самого пищевода (отступив от него 0.5-0.8 см), по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой желудочной артерии, идущей от аркады нижнего полюса селезенки к желудку 3]

Мобилизация желудка

После вскрытия брюшной полости, ревизии зоны язвенного дефекта и определения объема резекции приступают к мобилизации желудка (Рис.3) . Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану. Бес сосудистое место натянутой желудочно-ободочной связки рассекают. Следует подчеркнуть что, мобилизация желудка по большой кривизне проводится ближе к его стенке, так, желудочно-ободочные сосуды и ветви, питающие большой сальник. Желудочно-ободочную связку поэтапно порциально рассекают между зажимами. Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают ее, рассекают малый сальник по кардии. Необходимо учитывать, что в этой зоне нередко проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Если эти сосуды крупные, необходимо убедиться в целостности печеночной артерии, так как перевязка аномально отходящего от левой желудочной артерии основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени и гибелью больного.

Выше проекции левой желудочной артерии выполняют надрез серозы у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному по задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим Федорова. Отделенную таким образом от желудка левую желудочную артерию берут в зажим, пересекают и перевязывают после прошивания.

После выполнения этих этапов необходимо окончательно определить границы резекции желудка и при необходимости добавочно мобилизовать большую кривизну.[3]

Техника резекции желудка по Бильрот II ( По методике А.А. Русанова)

Классическая резекция по Бильрот II по модификации Гофмейстера - Финстерера предусматривает удаление 2\3 желудка. При этом уровень мобилизации проксимального отдела желудка по малой кривизне соответствует месту образования нисходящей ветви левой желудочной артерии, по большой кривизне - осуществляется дистальнее коротких желудочных артерий.

После завершения мобилизации желудка готовят петлю тощей кишки для наложения анастомоза. Для этого в рану извлекается поперечная ободочная кишка, которую ассистент, поднимая вверх, растягивает в стороны для осмотра нижней поверхности брыжейки до ее корня. При этом хорошо видны дуоденоеюдальный переход и начальная петля тощей кишки. Непосредственно над последней и слева от a. colica media в бессосудистом участке вскрывают брыжейку на протяжении 5-6 см. Через образовавшееся окно проводят начальную часть тощей кишки и погружают поперечную ободочную кишку в брюшную полость.

Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6