Травматический закрытый перелом нижней челюсти слева

1. Общие сведения

Фамилия:Антонович

Имя:Виталий

Отчество:Викторович

Пол:мужской

Профессия:не работает

2. Дата и время поступления:

14.09.2011 (направлен Поставской ЦРБ)

3. Диагноз при направлении:

нагноившийся перелом нижней челюсти слева.

4. Диагноз при поступлении:

травматический закрытый перелом нижней челюсти слева. Абсцесс подбородочной области.

5. Клинический диагноз:

травматический закрытый перелом нижней челюсти слева, подбородочного отдела. Подбородочный абсцесс.

6. Окончательный диагноз:

травматический закрытый перелом нижней челюсти слева, подбородочного отдела. Подбородочный абсцесс.

7. Операции:

Вскрытие абсцесса, хирургическая обработка, дренирование гнойного очага. Фиксация отломков гладкой шиной-скобой. 14.09.2011, 20 минут.

Удаление 33, 32, 31. 19.09.2011. 20 минут.

8. Виды обезболивания:

14.09.2011 Местная анестезия Sol. Lidocaini 2% - 4,0 ml.

.09.2011. Местная анестезия Sol. Lidocaini 2% - 4,0 ml.

9. Осложнения во время операции:

нет.

10. Исход:

продолжает лечение в стационаре.

2. Жалобы

Больного беспокоит ноющая боль средней интенсивности в области нижней челюсти слева, усиливающаяся при движении челюстей: при жевании, разговоре; не иррадиирует. Боль появилась после травмы 10 дней назад. Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения и затруднение при открывании рта.

3. История настоящего заболевания

Считает себя больным с 03.09.2011 года, когда имела место травма в быту (упал с лестницы). Момент травмы сопровождался возникновением выраженной боли в области нижней челюсти. Сознания не терял. Тошноты, рвоты не было. Принимал самостоятельно анальгетики (анальгин, нимесил, кетанов). За медицинской помощью в течение 10 дней не обращался. Обратился в Поставскую ЦРБ 14.09.2011 в связи с тем, что состояние не улучшалось: интенсивность боли не спадала, появилась припухлость в области нижней челюсти слева, была затруднена речь и прием пищи. Произведено рентгенологическое исследование нижней челюсти, после чего больной машиной скорой помощи был доставлен в ВОКБ.

История жизни

Родился по счету третьим ребенком в семье рабочих в 1987 г (г. Поставы). В раннем детском возрасте развивался нормально, от сверстников в психическом и физическом развитии не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. После окончания школы обучался в ПТУ. С 19 лет проходил службу в армии. В настоящее время не работает.

Бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное 3-х разовое Курит по 1 пачке в 2 дня, преимущественно сигареты с фильтром, спиртные напитки употребляет в умеренно, употребление наркотиков отрицает. Не женат. Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.

Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.

Травм, операций не было.

Непереносимость каких - либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

Контактов с больными СПИД не было.

4. Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 167 см., вес 63 кг. Астенического телосложения. Костная система без патологии. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые.

Система органов дыхания:

Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. PS 70 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Перкуторно границы сердца в норме. AД 120/80 мм.рт.ст. Тоны ясные, ритмичные.

Органы пищеварения:

Слизистая рта розовая, язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.

Мочевыделительная система: