Меланома кожи первого пальца правой стопы

1. Паспортная часть

Пол: женский.

Возраст: 76 лет.

Профессия и место работы: пенсионерка

Национальность: русская

Семейное положение: замужем

Поступление в клинику: 23 декабря 2010 г.

Диагноз при поступлении: Меланома кожи первого пальца правой стопы

Клинический диагноз: тот же.

2. Жалобы

Жалобы при поступлении в клинику

Жалобы на наличие опухолевидного образования в обл. первого пальца правой стопы.

Жалобы на день курации

Жалобы на наличие опухолевидного образования в обл. первого пальца правой стопы.

3. ANAMNESIS MORBI

Больна около года, когда со слов пациентки она повредила длительно существовавший пигментный невус, располагавшийся над ногтевой фалангой первого пальца правой стопы. В результате развились воспалительные процессы с мокнутием, ранка упорно не эпителизировалась. Затем больная обратилась к хирургу в районной больнице и была направлена в Орловский онкологический диспансер на консультацию, где была госпитализирована с диагнозом: «меланома кожи первого пальца правой стопы».

До момента курации никакое лечение не проводилось.

4. ANAMNESIS VITAE

Пациентка родилась 1-м ребенком, в семье четверо детей. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Пневмония, тонзиллит, в/оспа, краснуха. Операции Аппендектомия (1954г.). Травмы: Не было. Туберкулез, вензаболевания отрицает. Является носителем HCV (источник установить не удалось). Кровь и кровезаменители не переливались.

Проживает вдвоем с мужем в благоустроенном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В пище отдает предпочтение острым и соленым блюдам. В свободное время гуляет или отдыхает дома.

На пенсии с 1994 года. В последние годы перед выходом работала в с/с секретарем.

Аллергоанамнез спокоен, на лекарственные препараты аллергической реакции не отмечает.

Наследственность не отягощена.

5. STATUS PRAESENS

Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 70 кг.

Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное.

Температура тела 36,6. Пульс 90/мин, ЧД 20/мин.

Состояние кожных покровов.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет.

На передней брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы (аппендэктомия). Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 0,5 см кожа над ними не изменена. Остальные группы узлов не пальпируются.

Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.