Схема академической истории болезни хирургического больного

Ректальное пальцевое исследование. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, пониженный). Пальпация стенок прямой кишки (наличие инфильтратов, опухолевидных образований, нависание стенок и их болезненность). Осмотр следов кала на перчатке - свежая кровь, слизь, гной, дегтеобразный кал.

В некоторых случаях у женщин показано влагалищно-ректальное исследование (один палец во влагалище, другой - в прямой кишке).

Влагалищное или ректальное исследование проводится при подозрении на аппендицит или его осложнения, при опухолях брюшной полости, непроходимости кишечника, при заболеваниях прямой кишки, мочевого пузыря.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (status specialis)

Специальный статус выделяется в хирургической клинике. В этот раздел вносится подробное описание больной части тела, органа или системы, к которой этот орган относится, а также выявление специальных симптомов, вызываемых данным патологическим процессом. Соответственно с этим описание этой системы переносится из общего статуса в специальный, а на этом месте в общем статусе указывается: «См. описание в специальном статусе».

В этом разделе отмечаются последовательно все данные осмотра, пальпации, перкуссии аускультации, полученные при исследовании пораженной системы органов, а также положительные и отрицательные результаты, полученные при проверке специальных симптомов, характерных для предполагаемого заболевания и сходных с ним заболеваний, с которыми в дальнейшем проводится дифференциальная диагностика.

При наличии выпячиваний, опухолевидных образований указываются их локализация, размеры (в см в трех измерениях), характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость, изменение в размерах и положении в связи с переменой положения тела и физическим напряжением, характер перкуторного звука над ними, возможность прощупывания при напряжении мышц брюшного пресса.

При подозрении на возможность грыжи проверяется наличие или отсутствие грыжевых ворот (паховое, бедренное, пупочное кольцо, дефекты в мышечно-апоневротической части живота других локализаций), их размеры (в см в двух измерениях), форма, отношение к некоторым анатомическим образованиям (пупартовой связке, лонному бугорку, семенному канатику, бедренным и нижним надчревным сосудам и пр.), феномен кашлевого толчка и т.д.

При постановке диагноза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости обязательно проверяются симптомы: 1) аппендицита (локализация болезненности, наличие или отсутствие напряжения мышц и других перитони-альных симптомов в правой подвздошной области, симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона и др.; 2) перфоративной язвы (перитрнеальные явления по всему животу, исчезновение печеночной тупости, притупление во флангах, отсутствие перистальтических шумов); 3) острого холецистита (локализация болей и перитониальных явлений в области правого подреберья, симптомы Ортнера, Грекова, диафрагмального нерва - Георгиевского - Мюси и др.); 4) панкреатита (симптомы Мейо - Робсона, Воскресенского); 5) непроходимости кишечника (вздутие, асимметрия живота, симптом Валя, шум плеска - симптом Склярова, шум падающей капли, симптом баллона, симптом Обуховской больницы, притупление во фланках и др.) и т. д.

Более подробно необходимые для исследования данные по отдельным хирургическим заболеваниям приведены в методических разработках кафедры, а также в учебниках и дополнительной литературе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В этот раздел вносятся все данные лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями.

В приведенном ниже порядке с обязательным указанием даты исследования переписываются:

. Клинические исследования крови и мочи (всем без исключения больным), при необходимости - исследование желудочного сока, доуден алчного содержимого, кала, мокроты, плевральной, асцитической, спинномозговой жидкости.

. Биохимические и другие функциональные исследования, характеризующие состояние отдельных органов, систем организма и общего гомеостазиса в зависимости от показаний в каждом отдельном случае.