Стенокардия

Интеллект соответствует возрасту.

Память не нарушена. Головные боли не возникают.

Речь не спутанная.

Судороги, параличи отсутствуют.

Состояние мозговой иннервации не изменено.

Реакция на осмотр адекватная.

Сухожильные и кожные рефлексы сохранены.

Предварительный диагноз, обоснование.

На основании жалоб на боли за грудиной давящего, сжимающего характера, иррадиирущие под левую лопатку и верхнюю левую конечность, слабость во всем теле, головокружение, можно выставить предварительный диагноз ИБС Прогрессирующая стенокардия напряжения

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводится между стенокардией и острым инфарктом миокарда. Для обоих состояний характерны сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие или распространяющиеся под левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаются страхом смерти. У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой, боли продолжаются менее получаса. Ангинозного статуса не было. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и объективного обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда и приступы стенокардии.

Боль в области сердца возникает при многих состояниях:

желудочно-пищеводный рефлюкс (проба Бернштейна - введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение антацидами)

нарушение моторики пищевода (манометрия),

язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами), панкреатит (активность амилазы и липазы),

заболевания желчного пузыря (УЗИ),

болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС),

ТЭЛА (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких),

легочная гипертензия (ЭхоКГ, катетеризация сердца),

пневмония (рентгенография грудной клетки),

плеврит (рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ, пробное лечение НПВС),

психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами, консультация психиатра),

шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).

План обследования и предварительного лечения

1. Клинический анализ крови;

2. Клинический анализ мочи;

. Cахар крови;

. Анализ крови на свертываемость;

. ЭКГ в динамике;

. ФГС

. УЗИ сердца.

. Холтер ЭКГ

. Рентгенографию органов грудной клетки, ЖКТ

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования на госпитальном этапе

ЭКГ от 14.10.2011.

Ритм правильный, синусовый, с ЧСС 62 в минуту, ЭОС в норме, нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка в области переднебоковой стенки

Клинический анализ крови от 14.10.2011г

.: Эр.5,64 х1012/л, лейкоциты 8.0х109/л, Hb 138 г/л, э 4 %, с 52%, м 6 %, л 34 %, СОЭ 8 мм/ч, цветной показатель 1.

Сахар крови от 14.10.2011

5,3 ммоль/л.

Анализ крови на сифилис 14.10.2011 г

.: реакция РМП отрицательная, реакция РПГА отрицательные.

Клинический анализ мочи от 15.10.2011 г.:

Количество 10,0 цвет желтый, относительная плотность 1016, реакция кислая, эпителий 1-2 в п/зр., лейкоциты 1-3 в п/зр., эритроциты измененные 0-1 в п/з, соли ураты не значительное количество.

Биохимический анализ крови от 16.10.2011

: АЛТ 34,6 Е/л, АСТ 28,9 Е/л, холестерин - 4,15 ммоль/л, ЛПВП 1,64 ммоль/л, ЛПНП 3,22 ммоль/л, креатинин 64 г/л, мочевина 8,6г/л.

ФГС:

острый эрозивный гастрит

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании вышеизложенных жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, лабораторных анализов и дополнительных методов диагностики можно выставить диагноз: ИБС Прогрессирующая стенокардия напряжения II ф. кл.

План лечения

Диета № 10

Режим постельный. Jsoceti 0,1% -10.0; S. Na Cl 0,9 % -200.0 в/в капельно12тыс. ЕД x 2раза в день. Glucosae 5% -150.0; S. K Cl 4% -30.0; S. Jnsulini 4 ЕД: S. Magnii sulfas0,25% -10 ml. в/в капельно. Aspirini 320мг Betoloc 0,1 1/2x2 раза в день. Pectroli 0,04 утром

Дневники наблюдения