Стандарты и алгоритмы мероприятий при паразитарных болезнях (энтеропаразиты)

В последнее время отмечается расширение спектра патогенных микроорганизмов, связанных с развитием заболеваний пищеварительного тракта. Наряду с сальмонеллами, шигеллами, ротавирусами все чаще этиологическими факторами являются энтерогеморрагические штаммы Escherichia coli, Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, калицивирусы и другие энтеропатогенные вирусы. Решающий фактор развития экономически эффективных подходов к ведению больных с инфекционной диареей - целенаправленное избирательное применение методов диагностики, лечения и профилактики. В настоящей статье представлены основные рекомендации, касающиеся таких вопросов, как оральная регидратация, клиническое и эпидемиологическое обследование пациента, проведение селективных бактериологических исследований испражнений, избирательное назначение антимикробной терапии, противопоказания к применению противодиарейных препаратов, использование доступных специфических вакцин. Определены порядок и группы обследования пациентов, рекомендованы наиболее эффективные диагностические тесты и медикаментозное лечение, а также перечень мер, необходимых для реального выполнения соответствующих мероприятий по охране здоровья граждан.

Последние десятилетия XX века характеризовались расширением спектра патогенных микроорганизмов, связанных с развитием заболеваний пищеварительного тракта. Наряду с сальмонеллами, шигеллами, ротавирусами все чаще в роли этиологического фактора выступают энтерогеморрагические штаммы Escherichia coli, Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, калицивирусы и другие энтеропатогенные вирусы.

Многие из этих микроорганизмов легко передаются от человека к человеку с пищей или через воду. Некоторые из них чрезвычайно опасны для лиц с иммунодефицитными состояниями и с патологией желудочно-кишечного тракта. Со вступлением в эру, когда здравоохранение все больше и чаще ориентируется на экономическую эффективность, решающим фактором развития экономически эффективных подходов к ведению больных с инфекционной диареей является целенаправленное избирательное применение методов диагностики, лечения и профилактики.

Все это, а также выделение групп кишечных инфекций, требующих специфического лечения, и инфекций, в отношении которых существуют эффективные меры эпидемиологического контроля, привело к необходимости создания для специалистов различных областей медицины единых рекомендаций по диагностике и лечению инфекционной диареи.

В табл. 2 и на рис. 1-4 представлены основные рекомендации, касающиеся таких вопросов, как оральная регидратация, клиническое и эпидемиологическое обследование пациента, проведение селективных бактериологических исследований испражнений, избирательное назначение антимикробной терапии, противопоказания к применению противодиарейных препаратов, использование доступных специфических вакцин.

Употребление в пищу морепродуктов или пребывание на море должны служить поводом для проведения культурального исследования на микроорганизмы рода Vibrio, особенно у пациентов с патологией печени и страдающих алкоголизмом.

Стойкие продолжительные боли в животе и лихорадка должны служить поводом для культурального исследования на Y.enterocolitica. Боли в правой половине живота на фоне невысокой лихорадки, но с кровянистой диареей (иногда без нее) должны служить поводом для культурального исследования на E.coli О157:Н7.

У гомосексуалистов диагноз проктита при наличии клинических симптомов может быть подтвержден при сигмоидоскопии. Вовлечение в патологический процесс только дистальных 15 см кишки позволяет предположить наличие специфической гонококковой, хламидийной или сифилитической инфекции; колит, распространяющийся на более проксимальные отделы кишки, предполагает инфекцию, вызванную Campylobacter spp., Shigella spp., C.difficile или Chlamydia trachomatis, а невоспалительный характер диареи позволяет предположить лямблиоз.

Развитие такого осложнения, как гемолитико-уремический синдром должно служить поводом для культурального исследования испражнений на ЭГКП О157:Н7 или определения в стуле шигеллезного токсина (E.coli выделенные штаммы должны быть отправлены в центральную лабораторию для типирования).

При выявлении вспышки инфекционного заболевания должно быть отправлено экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую службу. Предлагается сохранить выделенные культуры и клинический материал (образцы испражнений или мазки) при температуре минус 70oС.

Определение лактоферрина или лейкоцитов в испражнениях помогает подтвердить наличие воспалительного процесса, который часто бывает при колитах, вызванных Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter, C.difficile, и при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Рис. 1. Мероприятия, проводимые при всех видах инфекционной диареи

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с внебольничной диареей и диареей путешественников.

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с нозокомиальной диареей.

1 Для подтверждения диареи, вызванной простейшими, обычно используются иммунофлюоресцентные методы для обнаружения лямблий и криптоспоридий; окраска на кислотоустойчивость для выявления Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora; и использование специальных хромогенных или других красителей для выявления микроспоридий.

Определение лактоферрина или лейкоцитов в испражнениях помогает подтвердить наличие воспалительного процесса, который часто бывает при колитах, вызванных Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter, C.difficile, и при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Цели рекомендаций

Главная цель настоящих рекомендаций - ознакомить широкий круг врачей и работников эпидемиологической службы с документом, согласованным многими специалистами и призванным помочь в ведении пациентов с диареей.

Данные рекомендации также определяют сферу исследований по ключевым вопросам диагностики, лечения и профилактики диарейных заболеваний, которые пока остаются без ответа.

Таблица 1. Категории оценки степени доказательности предлагаемых рекомендаций и качества доказательств, на которых они основаны

категория

определение

Степень

доказательности

A

Убедительные доказательства "за" использование рекомендации

B

Относительно убедительные доказательства "за" использование рекомендации

C

Слабые доказательства "за" или "против" использования рекомендации

D

Относительно убедительные доказательства "против" использования рекомендации

E

Убедительные доказательства "против" использования рекомендации

Качество

доказательств

I

Доказательства получены как минимум в одном рандомизированном контролируемом исследовании

II

Доказательства получены как минимум в одном хорошо организованном клиническом исследовании без рандомизации; из исследований на больших группах населения или из контролируемых аналитических исследований (предпочтительно многоцентровых); из многоэтапных серийных исследований или на основании "драматических" результатов, полученных в ходе неконтролируемых исследований и экспериментов

III

Доказательства получены из основанных на клиническом опыте мнений авторитетных специалистов, описательных исследований или официальных докладов экспертных комитетов

Таблица 2. Общие рекомендации по ведению пациентов с инфекционной диареей

Рекомендация

Оценка

Начать с проведения регидратации (пероральной, если возможно)

А-I

Провести всестороннее клиническое и эпидемиологическое обследование для выявления у пациента кишечной инфекции (профузная, сопровождающаяся развитием дегидратации, кровянистая или протекающая на фоне лихорадки диарея или заболевание у детей, пожилых людей или пациентов с иммунодефицитными состояниями). То есть выяснить: характер начала заболевания; характеристику стула (частота и количество фекалий); признаки гиповолемии; сведения о путешествиях; посещает ли пациент детский сад; употреблял ли он сырое или подвергнутое недостаточной термической обработке мясо, сырые морепродукты или непастеризованное молоко; сведения о контактах пациента с больными людьми; сведения о половых контактах; сведения о приеме лекарств и проводившихся медицинских вмешательствах

A-II

Провести селективное культуральное исследование испражнений (рис. 2-4)

B-II

Избирательно назначить специфическую терапию у пациентов:

с диареей путешественников

A-I

с шигеллезом

A-I

с кампилобактериозом

B-II

Избегать назначения противодиарейных препаратов у пациентов с кровянистой диареей или подтвержденным эшерихиозом, вызванным энтерогеморрагическими штаммами E.coli

E-I

Избирательно назначать доступные для использования вакциныб и применять брюшнотифозные вакцины (Vi-вакцину для парентерального применения или оральную Ty21a вакцину) у лиц, выезжающих в эндемичные по брюшному тифу районы (или постоянных жителей этих районов)

B-II

а Буквами обозначена степень доказательности рекомендаций, римскими цифрами - качество доказательств, на которых они основаны (см. табл. 1).

б Пероральная живая (103 HgR) и инактивированнвая (WCBS) холерные вакцины в настоящее время доступны, несмотря на то что у путешественников, соблюдающих гигиенические правила, диарея встречается очень редко.

    Главное меню